Als Rechtsanwalt arbeite ich seit über 18 Jahren spezialisiert im Bereich des Kinderwunschrechts. Daher kenne ich die unübersichtlichen gesetzlichen Regelungen und Urteile. Dieses gilt vor allem auf dem Gebiet der Behandlungskosten. Wann zahlt die Krankenversicherung? Melden Sie sich bei mir, damit Sie keine Ansprüche verlieren!
Zahlt die Krankenversicherung?
Grundlage ist der Vertrag mit der Krankenversicherung. Aus dem Vertrag ergibt sich, ob die Krankenversicherung für eine künstliche Befruchtung zahlt. Die Tarifbedingungen nennen die einzelnen Voraussetzungen. § 27a SGB V gilt für die gesetzliche Krankenkasse. Für Sie ist es wichtig, die Voraussetzungen vor der Behandlung zu kennen. Die wichtigsten nenne ich Ihnen hier.
Die Krankenversicherung zahlt für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Eine künstliche Befruchtung ist eine Heilbehandlung. Entscheidend ist, ob Sie krank sind. Das ist dann der Fall, wenn eine Zeugungsunfähigkeit oder eine Unfruchtbarkeit vorliegt. Die Krankenversicherung zahlt keine Kosten für eine Samenspende oder Eizellspende.
Brauchen wir eine Genehmigung?
Grundsätzlich benötigen Sie bei einer privaten Krankenversicherung keine Genehmigung. Dieses trifft nicht zu, wenn Ihre Krankenversicherung dieses verlangt. Prüfen Sie Ihre Tarifbedingungen. Dort stehen die Voraussetzungen, die vor einer künstlichen Befruchtung zu beachten sind.
Es ist wichtig, die Voraussetzungen bei einer Auslandsbehandlung zu kennen. Das deutsche Embryonen Schutzgesetz ist bei der IVF und der ICSI einzuhalten. Eine rechtswidrige Behandlung ist nicht genehmigungsfähig.
Ist die Ehe Voraussetzung?
Ein Paar muß nicht miteinander verheiratet sein. Das Landgericht LG Dortmund und das Oberlandesgericht OLG Hamm sehen die Ehe nicht als Voraussetzung für eine Kostenerstattung an. Grund ist, daß es nicht auf die persönlichen Verhältnisse ankommt, sondern eine Krankheit. Prüfen Sie dazu Ihren Vertrag mit der Versicherung.
Grundannahme für die Krankenversicherung ist eine Behandlung eines heterosexuellen Paares. Dieses ist nicht abschließend. Eine Frau in einer gleichgeschlechtlichen lesbischen Partnerschaft hat einen Erstattungsanspruch, wenn sie krank ist.
Was ist das Verursachungsprinzip?
Voraussetzung ist das Vorliegen einer Krankheit. Die Krankenversicherung ist verpflichtet, wenn ihre Versicherten krank sind. Es ist Voraussetzung, daß Sie persönlich den Grund für die Behandlung einer künstlichen Befruchtung darstellen, die Behandlung verursachen. Wenn Sie nicht krank sind, zahlt die Krankenversicherung keine Kosten. Das Personenprinzip der gesetzlichen Krankenkasse gilt nicht. Hier entsteht erheblicher Diskussionsbedarf mit der Krankenversicherung.
Erfolgswahrscheinlichkeit von höher als 15%
Eine Kostenerstattung erfolgt dann, wenn die künstliche Befruchtung erfolgsversprechend ist. Diese Erfolgswahrscheinlichkeit für den Eintritt einer Schwangerschaft liegt bei mehr als 15%. Die Krankenversicherung greift zur Beurteilung auf die Statistiken des Deutschen IVF-Registers zu. Wichtig ist unter anderem das Alter der Frau. Der BGH hat entschieden, daß die Krankenversicherung die Kosten einer 44-jährigen Frau zu erstatten hatte. Hier entsteht erheblicher Diskussionsbedarf mit der Krankenversicherung.
Die Krankenversicherung zahlt mehr als drei Versuche
Solange die Erfolgsaussichten höher als 15% liegt, zahlt die Krankenversicherung die Kosten für eine künstliche Befruchtung. Die Anzahl wird danach beschränkt. Viele verwechseln dieses mit der Regelung der gesetzlichen Krankenkasse. Diese zahlt drei Versuche.
Die Krankenversicherung zahlt die Gesamtkosten
Wenn die genannten Voraussetzungen erfüllt sind, hat die Krankenversicherung die Gesamtkosten zu zahlen. Dieses gilt auch für die Kosten des Partners, der nicht bei der Krankenversicherung versichert ist. Es sei denn, die Tarifbedingungen trifft eine andere Regelung.
Was ist idiopathische Sterilität?
Es kommt vor, daß sich eine organische Krankheit nicht feststellen läßt. Trotz aller Untersuchungen findet sich kein Grund für die Sterilität. Die Erstattungspflicht der Krankenversicherung ist dann nicht gegeben. Bei der idiopathischen Sterilität kommt es auf den Einzelfall an.
Kryokonservierung zahlt keine Krankenversicherung
Bei einer künstlichen Befruchtung entstehen häufig mehr Eizellen, als für die aktuelle IVF oder ICSI benötigt werden. Die übrigen werden tiefgefroren. Diese Methode heißt Kryokonservierung. Eine Kryokonservierung ist keine Leistung der Krankenversicherung und Krankenkasse, weil sie keine eigenständige Heilbehandlung ist, sondern ein Sammeln für eine erneute Behandlung. Eine andere Bewertung ist zu treffen, wenn eine Kryokonservierung im Zusammenhang mit einer Krebsbehandlung steht. Es kommt auf den Einzelfall an.
Eine PID zahlt keine Krankenversicherung
Die Präimplantationsdiagnostik PID ist in Ausnahmefällen erlaubt. Ausnahme ist eine schwerwiegende Erbkrankheit oder Gefahr einer Todgeburt, die zu befürchten ist. Das BVerwG urteilte, daß die PID bei einer bestimmten Muskelkrankheit erlaubt ist. Das Ergebnis der PID legt die Art der nachfolgenden Kinderwunsch Behandlung fest. Sie ist nicht eigenständige Heilbehandlung. Die Krankenversicherung zahlt bei einer Heilbehandlung, nicht bei einer Vorbereitung zur Heilbehandlung. Das urteilte der BGH vor kurzem.
Mischverhältnisse mit mehreren Versicherungen
Kompliziert ist es bei gemischten Verhältnissen. Es kommt vor, daß der eine Partner gesetzlich und der andere privat versichert ist und eventuell zusätzlich beihilfeberechtigt. Dann haben mehrere Versicherungen bei künstlicher Befruchtung zu zahlen. Die Ansprüche sind für Laien nicht zu durchschauen. Lassen Sie sich umfassend beraten. Es geht um viel Geld.
Mein Angebot als Rechtsanwalt
Täglich arbeite ich in ganz Deutschland als Rechtsanwalt im Bereich des Kinderwunschrecht. Gerne berate ich Sie über Ihre ganz konkrete Problematik. Meine Ersteinschätzung ist dabei für Sie mit keinen Kosten verbunden.
Text: Rechtsanwalt Andreas Maria Wucherpfennig – Münster, Berlin & Hamburg
